在职意外（D款）

中国职工保险互助会

《在职职工意外伤害互助保障活动实施细则》（D款）

 

为缓解职工因意外事故导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定，制定《在职职工意外伤害互助保障活动实施细则》（D款）。

第一条 活动的基本内容

参加《在职职工意外伤害互助保障活动》（D款）（以下简称“本活动”）后，在互助保障有效期内会员因意外事故导致身故、残疾时，会员或其直系亲属可按照本活动有关规定领取互助金，用于缓解会员家庭经济困难。

第二条 参加本活动的条件和办法

凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工），都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会（以下简称“本会”）北京办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。

参加本活动时已办理正式退休手续的或非本单位职工不可参加本活动。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的80%；100人以下的单位要全体参加。

第三条 参加本活动的规定

1.参加本活动会费标准为每人180元，交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本活动。

2.本活动保障期为一年，期满续保另办手续。保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。

3.会员所在单位应提供参加本活动的会员名单，包括：姓名、性别、身份证号码等信息。

4.在互助保障期内会员最多参加一份本活动，超出份数视为无效。对已参加活动的单位，本年度内新增人员参加活动原则上将在下一年度本单位续保时统一办理。

第四条 参加本活动的待遇和相关规定

1.会员因意外事故导致残疾时，按照不同伤残程度领取伤残互助金；如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，则按照第180日的身体伤残状况领取伤残互助金。会员因意外事故导致身故时，或者自遭受意外伤害之日起180日内因同一原因身故，其家属一次性领取身故和丧葬互助金。伤残互助金和身故丧葬互助金不能兼领兼得；

2.会员因意外事故住院治疗的，依据首次连续住院治疗时间按日领取住院补助互助金,最高不超过180天（以入院、出院记录为准）；

3.会员因意外事故领取伤残互助金后，在互助保障期内继续享受意外伤害保障待遇。在同一互助保障期内，会员发生一次或多次意外事故，其领取的伤残互助金累计不超过伤残互助金最高限额。

4.会员因发生意外事故，在卫生行政部门认定的二级（含）以上医院治疗，支出的、符合基本医疗保险管理规定的、合理且必要的“自付一”医疗费用（门诊以产生的累计门诊医疗费用计算，住院以首次住院医疗费用计算），在扣除免赔额后领取互助金；若至互助保障期届满治疗仍未结束的，最长可至意外伤害发生之日起180日止。

5.会员从除基本医疗保险以外的其他途径取得费用补偿或赔偿，在扣除其他补偿后，按照剩余部分费用按上述约定领取意外医疗互助金。

第五条 下列原因，会员不享受本活动的保障待遇:

1.战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

2.原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病；

3.不可抗力的自然灾害；

4.违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；

5.故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

6.会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为；

7.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响；

8.酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具；

9.医疗事故导致的；

10.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）；

11.所有由精神科疾病导致的；

12.非认可的医疗机构；

13.会员在参加本活动前已发生意外伤害导致的；

14.遭受工伤和意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡；

15.中暑、食物中毒、药物过敏或猝死导致的；

16.自杀、自残导致的；

17.从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间；

18.疗养、体检、康复治疗；

19.会员采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的费用；

20.不属于基本医疗保险支付范围内的个人医疗费用；

21.其它非意外伤害原因导致的伤残或身故或因此而产生的医疗费用。

第六条 互助金的受领人

由会员本人或其直系亲属受领。

第七条 互助金的申领手续

会员自意外事故发生之日起10日内，应告知办事处以便进行调查。

会员意外事故发生后，通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料：

1.会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时，应填写《互助金申请书》、会员的身份证复印件、会员本人的工会会员互助服务卡复印件（或银行卡号及开户行名称）；

2.会员申请伤残互助金时，应同时提供由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明。如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，则按照第180日的身体伤残状况出具相应证明；

3.会员申请领取身故互助金时，会员亲属应同时提供户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构或事故处理机关出具的死亡证明；

4.会员申请领取意外医疗互助金时，会员应同时提供由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明、北京市门诊收费专用收据和北京市医疗保险住院费用清单复印件、医疗费用报销分割单等；

5.其它必要文件或证明；

6.会员自意外事故发生之日起,两年内不向办事处提交互助金申领手续的，视同为放弃申请互助金的权利。

第八条 其他约定事项

1.本活动所指的意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

2.为维护全体会员权益，本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。

3.对本活动执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

 

附表：

《在职职工意外伤害互助保障活动》（D款）待遇标准（单位：元）